Ginecomastia

S: Hombre de 65 años que acude a control con resultados de estudios previos. Dolor mamario en la consulta anterior.

O: Ecografía mamaria: ginecomastia. Ecocardiograma normal. ECG normal. Laboratorio: LDL 193, fx renal normal.

E: Control de salud. Ginecomastia

P: Rosuvastatina 5mg (1 comp. después de cenar). Laboratorio en 1-2 meses para controlar niveles de colesterol.


¿Cuál es la conducta que se debe tomar ante un paciente con ginecomastia?

3er caso

S: Paciente mujer de  29 años con diagnóstico de hipotiroidismo subclínico viene sola a la consulta para traer resultados de laboratorio que habían sido pedidos anteriormente. Refiere haber dejado de tomar la levotiroxina un mes atrás y no refiere sintomas.

O: 

TSH elevada, T3 y T4 normales, anticuerpos antitiroideos negativos

TA:11/07

Peso: 66

Altura: 1,65

BMC:24

E: Hipotiroidismo subclínico

P: Siga sin tomar la levotiroxina, dentro de un mes que vuelva con nuevo laboratorio.

¿Como se hace el diagnóstico del hipotiroidismo subclínico?

¿Cuál sería el manejo del hipotiroidismo subclínico?

achus

S Mujer de 32 a;os, embarazada de 30 semanas, consulta a demanda espontanea de MF. Dice que hace 48 hrs tiene rinorrea y no para de estornudar y de toser. Desde ayer noto que la nariz se le tapo y que se siente cansada, le duele el cuerpo y tiene registros de febricula ( 37.5). Se la nota preocupada pregunta sobre riesgo al bebe.

O Auscultacion de ambos campos pulmonares normal. A la evaluacion otoscopica presenta ambos timpanos eritematosos. Presenta leve eritema en la pared posterior de la faringe, resto de las fauces normal. Se observa eritema nasal.

A Resfrio

P Se la tranquiliza explicandole que es un cuadro viral banal, se le da tratamiento con AINES, paracetamol (500 mg cada 6 hrs) o ibuprofeno (400 mg cada 6 hrs)


PREGUNTAS

1) Cual es la diferencia entre resfrio y gripe?
2) Uds hubiesen pedido algun laboratorio? Cambia algo que la paciente este embarazada?
3) Que tratamiento le hubiesen ofrecido? Existen otros? Hay evidencia de que algun tratamiento sea efectivo en cuanto a la duracion y malestar de la enfermedad?
4) A esta paciente, le vacunarian contra la gripe o no?

4TO CONSULTORIO

4to consultorio

Control en Salud

S: Paciente de 40 años de edad, de sexo femenino, que acude a la consulta refiriendo tener  dificultades para conciliar el sueño y una vez dormida se vuelve a despertar en la noche. Siente que no rinde lo mismo en el trabajo, no tiene la misma energía que antes y tiene problemas para concentrarse. Refiere mucho cansancio. Vive con su marido y sus dos hijas. Es enfermera. Niega consumo de alcohol y medicamentos. Toma café 3 veces por día todos los días.

O: Peso: 58 kg. Talla: 1,66. IMC: 21,09. Examen físico: normal.  

A: trastorno del sueño: insomnio

P: Se recomienda mejorar la calidad del sueño del paciente, aumentado las horas totales del sueño, se enfatiza también en mejorar la alimentación, realizar práctica deportiva y la reducción del consumo de estimulantes.

Mis preguntas serían:

1)      ¿Existe riesgo de desarrollar algún tipo de enfermedad debido al insomnio?

2)       ¿Qué tratamientos existen para combatir el insomnio?

3)      ¿Se les ocurren otras medidas higiénico-dietéticas además de las recomendadas por la médica?

4)      ¿Qué causas se les ocurren que provocan insomnio?

3 era entrada

S: Paciente de 60 años, femenino, ama de casa consulta en San Pantaleón por dolor en la espalda de 1 mes. Ella describe al dolor como quemante, 7 en 10 siendo 10 el peor dolor de puede sentir. Claramente afecta con su vida diaria. Trae TAC abdominal y RX de columna que no presentan ninguna particularidad.

O: Hiperestesia en el dorso,  lado derecho a la altura de las ultimas 4 5 costillas que se extiende hacia lateral alcanzando la linea axilar, no se destacan otras alteraciones . Se observa un eccema en la región escapular izquierda.

E: ¿ Dorsalgia por Zoster? Dolor neuropatico


P: Se realiza primera sesión de neuroproloterapia, la respuesta al tratamiento (  Dolor a la inyección y en las zonas dolorosas marcadas y cese del dolor a los 5 minutos post tratamiento) se correlacionan al diagnostico sospechado. Se indica volver en una semana para realizar otra sesion.


1) ¿ Qué es la proloterapia y la neuroproloterapia? ¿ En que se diferencian?

2)¿ Existen casos de neuralgias por Herpes Zoster sin alteraciones dermatologicas?

3) ¿ Existen otros tratamientos, ademas de este, para la neuralgia por Zoster?

4) ¿ Que otros diagnosticos diferenciales se les ocurre?

fourth

Problemas:

Crónicos:

-          Activos:

o        HTA

o        Obesidad

Agudos: astenia.

S: paciente de sexo masculino de 71 años de edad consulta a su médica de cabecera por cansancio de 2 meses de evolución. Refiere sentirse exhausto todo el tiempo, se queda dormido durante el día y no tiene ganas de salir de su casa ni de hacer nada. Nervioso por su trabajo. Hace un año falleció una de sus tres hijas. Consultó a un neurólogo especialista en trastornos del sueño quien le indicó un laboratorio incompleto (glucemia, colesterol LDL y HDL pero no total, uricemia…) ya que “pensó que podía ser el azúcar”. Está comenzado a realizar actividad física (camina 1 vez por semana). Divorciado, vive solo, tiene una exnovia en España a la cual visita una vez por año. Dice no roncar (se grabó mientras dormía…).

O: glucemia en ayunas de 122, HDL: 31 y LDL: 183. TA: 130/80. Peso: 98 kg. El paciente se muestra angustiado pero cerrado a hablar del tema.

E: ¿Depresión? ¿Tristeza? Cansancio más emocional que secundario a alteración orgánica. ¿SAOS?

P: se estimula la realización de actividad física con mayor frecuencia para descenso de peso, de LDL y de glucemia. Sin embargo, se desestima el efecto de esa glucemia sobre el cansancio. Se hace énfasis en el origen emocional del cansancio, se recomienda psicoterapia. Se indican medidas higiénicas del sueño. Laboratorio completo (hemograma con plaquetas, glucemia en ayunas, colesterol total, LDL y HDL) para reevaluar.

Preguntas:

¿Cuál es el efecto que puede tener una glucemia alterada o diabetes sobre el cansancio?

¿Se cumplen los criterios diagnósticos de depresión? ¿Cuáles son?

¿Cómo estudiar a un paciente con cansancio de 2 meses de evolución para descartar patología orgánica? ¿En qué cosas debemos pensar? ¿Qué faltó pedir en esta consulta?

Dislipemia

S: Mujer de 60 años que consulta por dislipemia, pregunta si necesita tratamiento porque ella cree que sí. Refiere dolor en rodilla izquierda, calambres y antecedente de esteatosis hepática diagnosticada en 2014. No fuma, alimentación sana, baila salsa y camina.  

O: Analítico Diciembre 2012: LDL 168, HDL 78 TGC 89 COL TOTAL 254. Ecografia abdominal 2014: esteatosis hepática leve. Imagen mal delimitada.

E: Dislipemia?. Esteatosis hepática. Artrosis?

P: Explico que necesitamos un nuevo análisis para verificar su dislipemia y recién ahí considerar medicación si así lo requiere. Pido ldl, hdl, tgc, hepatograma y VSG por la última ecografía abdominal, ionograma por los calambres, CPK por posible tratamiento con estatinas. Interconsulta con traumatología.

¿A partir de qué valores de ldl/hdl/tgc/colesterol se indica tratamiento con estatinas?.

En este caso, si la paciente no hubiera tenido esteatosis hepática, ¿la doctora igualmente hubiera considerado la posibilidad de tratarla con estatinas?. En otras palabras, ¿consideró a la esteatosis como un factor de riesgo adicional?.

cuarto caso

Paciente de 80 años, hipertensa de larga data (más de 25 años) medicada solo con enalapril. Sin otro antecedente de relevancia.

S: control de salud

O: TA 90/60 

     peso  70kg

     talla  162 

E: normalización de la presión?

P: se explica que parece ser que el medicamento que está tomando no es necesario dado que ya en varias consultas anteriores presentaba registros de presión baja. Se acuerda el cese de la toma del enalapril.

Mis dudas son: puede "curarse" un paciente hipertenso?  Sé que quizás no era una hipertensa severa dado que tenía buen manejo con una sola droga, pero puede ser que "se le pase" la hipertensión luego de tantos años? estaba bien diagnosticada con MAPA y todo.

Habría que hacerle algún otro estudio a esta señora antes de indicar el cese?

Justifica la presión de 90/60 la retirada de la medicación?

Intentarían algo antes?

3er consultorio

3er consultorio

Control en Salud 05-05-15.

S: Paciente de 70 años de edad, de sexo femenino, que acude a la consulta, refiriendo presentar un bulto con escamas en el pabellón auricular izquierdo. No presenta síntomas asociados. No refiere antecedentes patológicos personales ni familiares.

O: Peso: 75 kg. Talla: 1,70. IMC: 25,9. Examen físico: pápula eritematosa que se recubre de una escama adherente a nivel del hélix en pabellón auricular izquierdo.  

A: Sospecha de queratosis actínica?

P: Derivo a dermatología

Mis preguntas serían:

1)     ¿Qué es la queratosis actínica? ¿Cuáles son los factores de riesgo?

2)     ¿Cómo se realiza el diagnóstico de certeza?

3)     ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?

4)     ¿Qué tratamientos existen?

5)     ¿Con qué frecuencia evoluciona a carcinoma de células escamosas?

SEGUNDO CONSULTORIO

2ndo consultorio

Control en Salud 23-04-15.

S: Paciente de 35 años de edad, de sexo femenino, que acude a la consulta, refiriendo presentar un nódulo en mama izquierda. Refiere que lo nota aumentado de tamaño este último tiempo.

O: Peso: 70 kg. TA 120/80. Talla: 1,70. IMC: 24,2. Examen físico: mama izquierda, indolora,  sin signos de inflamación e infección, sin salida de secreción al exprimirlo. Se palpa nódulo pequeño en el cuadrante supero externo de la mama izquierda, el cual resulta ser móvil, indoloro, con bordes lisos y definidos. Axila derecha normal.

A: Fibroadenoma

P: Ecografía mamaria

Mis preguntas serían:

1)     ¿Qué es un fibroadenoma? ¿Existe riesgo de malignizarse?

2)     ¿Puede reaparecer una vez extirpado?

3)     ¿En qué casos debería realizarse biopsia?

4)     ¿Es necesario derivar a un ginecólogo para su seguimiento?

tercer caso

Paciente femenina de 63 años que presena historia importante de alteración del estado anímico que interfiere gravemente con su vida cotidiana.

S: Refiere gran mejoría desde la introducción de un estabilizador de ánimo (litio) a su medicación habitual, pero le molesta la ganancia de peso (refractaria a dieta y ejercicio).

O: talla 1,60

peso: 94 kg (última consulta 90kg)

BMI: 34.52

E: se explica a la paciente que la ganancia de peso es un efecto adverso común de los fármacos estabilizadores de ánimo y que hay que poner en la balanza los efectos benéficos de la droga versus sus efectos secundarios.

P: Interconsulta con psiquiatría para evaluación de cambio de droga.

La pregunta que me surge es: en una paciente que presenta este cuadro grave de alteración del ánimo y tan buena respuesta farmacológica, vale la pena arriesgarse a un cambio de medicación sólo por este efectos adverso?

con qué otras drogas podría tratarse? tienen los mismo efectos secundarios?

es fácil el cambio de una droga por otra o hay que ir disminuyendo la dosis de a poco?

corredores sanos

Problemas

Crónicos

·         Activos:

o   #1: control de salud

o   #2: hemorroides

·         Resueltos:

o   #3: embarazo

o   #4: embarazo

Agudos: dolor hemorroidal

S: paciente de sexo femenino de 41 años de edad, G2P2, consulta a su médica de cabecera para firma de apto físico ya que en junio correrá media maratón (21 km). Además, refiere dolor hemorroidal que trató con diclofenac.

O: se presenta a la consulta con una ergometría del mes de diciembre 2014, normal, y ecocardiograma transtorácico reciente, también normal. Tiene un ECG del año 2007, normal. UCG 10/2014: normal. Mamografías en 2012 y 2013 normales. Peso y BMI normales, TA normal.

E: control deportista de alto rendimiento sano. Hemorroides.

P: se firma el apto físico. Se recomienda continuar con el diclofenac a demanda, baños de asiento con malva y crema (nitrodom) si aumenta el dolor. Retrasar próxima mamografía por la edad, ausencia de AHF y normalidad de las anteriores.

Preguntas:

¿Cómo se define “deportista de alto rendimiento”?

¿Se debe pedir algún estudio (más allá de interrogatorio y examen físico) a pacientes jóvenes sanos que desean comenzar o llevar a cabo prácticas deportivas de alto rendimiento? ¿Qué recomendaciones existen al respecto? ¿Se demostró de reducen el número de muertes súbitas?

¿Qué recomendaciones existen con respecto a las mamografías en pacientes de 40-50 años sin AHF ni personales?

segundo caso

S: Paciente mujer 47 años viene a la consulta acompañada de su única hija, es casada y ama de casa. Consulta por presentar hace 3 días disuria y tenesmo. Tiene antecedente de infección urinaria en noviembre de 2014 y marzo de 2015. No presenta otros antecedentes personales y familiares relevantes. No refiere uso de medicación habitual. No fuma, no toma alcohol y no refiere alergias. Manifiesta preocupación por la frecuencia de las infecciones que nunca le había pasado.

O:

TA: 110/70

Peso: 55kg

Altura: 1,60

BMC: 21,48

Temperatura axilar: 36,8

Examen físico normal

E: Cistitis

P: La médica tranquiliza la paciente y le explica que algunas mujeres tienen mayor predisposición a las infecciones urinarias y aconseja tomar bastante agua, mantener una higiene íntima adecuada, orinar después de tener relaciones, evitar uso de espermicidas de pantalones muy apretados, usar ropa interior de algodón. Le indica antibióticos (norfloxacina) cada 12 horas por 3 días y si los síntomas persisten en 48 horas o si vuelven a tenerlos después de buena respuesta al tratamiento  volver a la consulta.

Podría ser una cistitis recurrente?

Como se diagnostica una cistitis recurrente?

Sería una re infección o una recaída? Cual la diferencia de los dos? Que conductas puedo tomar?

La médica podría pedir algún estudio en esta paciente?

ARTROSIS

S: Mujer de 65 años que acude por dolor y rigidez en articulaciones interfalángicas distales. Hizo interconsulta con reumatología. Está tomando Derrumal. Consulta por otros tratamientos más efectivos.

O: Al examen físico se observa desviación distal de falanges, particularmente del tercer dedo. Rx frente ambas manos: nódulos de Heberden. Rx frente y perfil rodillas: Disminución de la interlínea articular.

E: Artrosis

P: Explico que la patología se debe a la edad, que no tiene tratamientos curativos y son pocos los que generan mejoría sintomática. Existe la posibilidad de operarse si le afecta estéticamente pero puede perder movilidad. Indico que continue Derrumal si ha notado mejoría. Control en un mes.

¿Cuáles son las articulaciones más afectadas en hombres y mujeres?

¿En la práctica cuáles son los tratamientos que han demostrado mayor efectividad contra los síntomas de artrosis? ¿Está indicado el reposo?

¿Hay evidencia que los GAGs como el ácido hialurónico y el sulfato de glucosamina (preGAGs) sean efectivos? ¿ La cirugía está recomendada?

segundo caso

Paciente de sexo femenino de 52 años, HTA, medicada con atenolol.  Hace dos meses, su médico le había sumado diurex (hidroclorotiazida) al tratamiento antihipertensivo.

S: Desde que empezó a tomar el diurético se marea en la calle, motivo por el cual deja de tomarlo y, en cambio compró “cola de caballo” que se lo recomendó una amiga. Realiza dieta hiposódica, pero no hace ejercicio físico.

O: TA 160/90 mm Hg. resto del examen físico normal.

E: HTA no controlada.

P: Consejo para realizar actividad física.  Control de TA regularmente.

   La paciente no desea agregar el diurético a su tratamiento antihipertensivo; y a su vez, está convencida que la cola de caballo (una hierba medicinal) es un diurético natural, sin embargo no tiene ninguna evidencia científica de acción antihipertensiva.

¿Cómo debería manejar el médico esta situación?
¿Sólo con el agregado del diurético se manejaría la presión o hay alguna otra alternativa?