S: Paciente de 67 años, mujer ex maestra de historia en un colegio, consulta a demanda espontanea por dolor urente en ambos pies desde hace 2 meses. No fuma, no es DBT ni tiene antecedentes de DBT en familia, abstemia . Describe el dolor como quemante, le pica y relata tener paraestesias y que nota que los pies estan muy secos. No la deja dormir. No tiene estos sintomas en ninguna otra parte del cuerpo. Toma

O: TA: 90/60, los pies tienen coloración y aspecto normal, no se encuentran alteraciones motoras ni deficiencias sensitivas.

E ¿ Neuropatia diabetica?

P: Prueba de tolerancia a la glucosa y derivación a neurologia (  especialista en Enfermedades Neuromusculares). Explico medidas higenicas para cuidado de pies ( medias de algodón, secado de pies despues de bañarse, cremas humectantes, calzado comodo)


Las neuropaticas diabeticas junto con las alcoholicas son las más comunes. La doctora conoce a esta paciente hace muchos años, y dice que suele presentar sintomatologias dificil de explicar.


1) ¿ Que Dx diferenciales se les viene a la cabeza?

2) ¿ Que opinan de la derivacion al neurologo? ¿ Fue apresurada?

3) Como médicos de MF, ¿ Ustedes hubiesen pedido alguna prueba de laboratorio más?

psicosomatización y decodificación bioemocional. infertilidad

Problemas

• Crónicos
• Activos:
• #1: control de salud
• #2: lupus eritematoso sistémico
• #3: migraña
• #4: infertilidad primaria
• Resueltos:
• #5: anemia ferropénica
• Agudos: astenia, fatiga, debilidad.

S: paciente de sexo femenino de 33 años de edad que consulta a su médica de cabecera refiriendo episodios esporádicos de “presión baja” de 1 mes de evolución en los que se siente cansada y débil, habiéndose objetivado la TA (90/60). Dichos episodios se intercalan con largos períodos asintomáticos. Refiere además búsqueda de embarazo desde hace 2 años con tres inseminaciones artificiales que no resultaron en embarazo; triste pero esperanzada. Su pareja se controla con andrólogo, con diagnóstico de varicocele grado 1 (no influye en la infertilidad). Cambió de especialista en fertilidad y se muestra interesada por la técnica de decodificación bioemocional. No refiere síntomas del LES.

O: TA: 100/70. Mucosas rosadas, relleno capilar 1 seg. Anemia ferropénica tratada con suplementos de hierro vía oral a principios de 2014. Último laboratorio del 28/10/2014 con una Hb de 12,9 g/dl (normal). LES controlado, tratada con deltisona 2 mg y azatioprina.

E: ¿Recurrencia de la anemia? ¿Hipotensión arterial? ¿Psicosomatización? Infertilidad.

P: reaseguro, se tranquiliza a la paciente. Repetir hemograma. “Derivación” a decodificación bioemocional.

Preguntas:

-          ¿En qué consiste la decodificación bioemocional? ¿Hay evidencia de que sirva en los casos de enfermedades autoinmunes, psicosomatización?

-          ¿Cuáles son los criterios para llegar a un diagnóstico de psicosomatización?

-          ¿La infertilidad puede ser secundaria al LES? ¿Las drogas para el tratamiento del LES pueden repercutir sobre la capacidad reproductiva?

primer consultorio

Consultorio 1

Control en Salud 16-04-15.

S: Paciente de sexo femenino de 41 años de edad, separada recientemente. Acude a la consulta con el médico de familia para realizarse un control de salud. Es hipertensa.  Refiere que hace dos meses dejó de tomar la medicación para el colesterol, y para la presión. Fuma 10 cig/día.

O: Peso: 60 kg. TA 140/90. Talla: 1,68. IMC: 21,27. Examen físico sin particularidades.

E: Control en salud: Tensión arterial elevada. Tabaquista

P:

D: Análisis de sangre: hemograma, glucemia, colesterol total, HDL,LDL, creatinina, uremia, hepatograma.

T: Pautas dietéticas y continuar medicación para la presión y el colesterol.

S: Cito con resultados.

E: Recomiendo abandonar cigarrillo, realizar actividad física, pautas dietéticas.

Mi pregunta es: ¿Qué debe hacer el médico cuando el paciente no cumple con la toma de la medicación? ¿Qué postura es conveniente adoptar?

Control de salud.

Hola chicos! Les dejo mi primer caso.

S: Paciente masculino de 16 años que concurre por primera vez a la consulta por control de salud. Viene con sus padres, la madre es paciente también. Concurre al colegio, dieta variada, realiza actividad física.

O: Madre hipotiroidea. Cirugía de hernia inguinal en la infancia (no recuerdo la edad).

E: Control de salud. Se observa buen entorno familiar.  

P: Ante pedido del paciente de un laboratorio de rutina le explico que no es necesario ya que es una persona sana y se sabe que hasta los 40 años no hay indicación de pedir estudios si el paciente es sano y no refiere sintomatología de algún tipo. Le doy mi teléfono, le explico que voy a ser su médica de cabecera y que ante cualquier duda/inquietud/problema puede acudir a este consultorio y que todo lo que hablemos entre nosotros sus padres no van a estar enterados, salvo que su vida o la vida de terceros corra peligro alguno. Si no necesita acudir antes, nueva consulta en un año. 

En la O puedo poner antecedentes familiares y personales? No había nada para constatar porque la médica no le hizo examen físico ni había resultados de estudios previos.  

¿Hay evidencia que no es necesario pedir laboratorio de rutina si el paciente es sano y asintomático? Si no es así, cada cuánto hay que pedirlo?

¿Si el paciente solicita un laboratorio aunque se encuentre sano y uno considera que no es relevante realizar el estudio, hay que pedírselo de todos modos?

Diabetes

Hola chicos, les paso mi caso

Problemas crónicos activos:
   - HTA
   -DBT (hace ya 2 años)

S: paciente de 65 años, refiere buen estado general y solo concurre a la consulta por control de salud y devolución de exámenes de rutina por su diabetes. Se muestra muy responsable respecto a su enfermedad.

O: TA 123/82. Exámen físico normal. El laboratorio informa una HbA1c de 7.1% y una glucemia de 137. La paciente desde su diagnóstico ha logrado mantener los niveles de glucemia y HbA1c mediante dieta adecuada y actividad física (natación).

E: Empeoramiento de su dbt, infracción de la dieta, realización de actividad física insuficiente.

P: Repetir laboratorio y traer a la semana.

Dudas: - es posible que, cumpliendo la paciente con las indicaciones estrictas, su dbt haya empeorado y no logre controlar sus glucemias?
            - alcanza con sólo un valor más alterado (2 en total) para diagnosticar que no es suficiente el tratamiento?
           - cuándo se piensa en recurrir a fármacos (metformina)? se lo hace sólo si la glucemia está mal? porque la HbA1c es de 7.1%
           -se podrá ver algún cambio en el laboratorio recién transcurrida sólo 1 semana?

Hola chicos, arranco con mi primer caso. Paciente masculino de 69 años, asiste a un sobreturno con su medica de cabecera.

S: Dorsalgia de 20 dias de evolución, la asocia a una acción en particular ( trepando en un arbol), relata haber sufrido del ciatico casi toda su vida laboral.

O: Al examen fisico puño percusión bilateral negativa, no refiere dolor a la palpación abdominal, auscultación pulmonar sin particularidades, maniobras de lasegue negativa. Al tocar  la espalda refiere leve dolor.

E: Dorsalgia de probable causa muscular.

P: RM, antiinflamatorios cada 8 hrs ( paracetamol), recomienda realizar yoga o natación.

Mi preguntas son las siguientes.

¿ A que pacientes que consultan por una dorsalgia/lumbalgia se les debe pedir una RM?

¿Cuál es el OR, sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnostico de la causa de lumbalgia ( Para decirlo de una manera más sencilla: Que tanto podemos confiar en esta herramienta para encontrar la causa del dolor)

¿ Existe evidencia de que la kinesiologia, RPG, yoga, natación o demás actividades sirvan para el tratamiento de la lumbalgia? 

¿ Y sobre los farmacos? ¿ Cuál usar y en base a qué decidirse? ¿ Aines o opiodes?

Y por ultimo, ¿ Le hubiesen pedido una RM  a este paciente?

Adenoma colónico con displasia de alto grado - seguimiento con VCC

Paciente sexo femenino, 58 años de edad.

Problemas:

Crónicos:

• Activos: #1: control de salud, #2: adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado (¿es crónico este?...).

• Inactivos: #3: historia de dispepsia, #4: historia de constipación.

Agudos: A: proctorragia.

S:  historia de dispepsia, cólicos en FII y constipación (aumento de la misma con respecto a su constipación habitual) consulta a su médica de cabecera. Concurre para ver los resultados de la VCC y refiere proctorragia leve tras la misma.

O: resección de un adenoma tubular con displasia de bajo grado II y de tres adenomas tubulares vellosos pediculados con focos de displasia de alto grado, categoría 4.1 de la clasificación Viena, con márgenes negativos libres de lesión adenomatosa.

TA: 130/80.

E: dispepsia, proctorragia. Adenoma tubulovelloso com displasia de alto grado.

P: interconsulta con gastroenterología. Seguimiento con VCC.

¿Debería seguirla su médico de cabecera o un gastroenterólogo? 

¿Con qué frecuencia debería seguirse a esta paciente con VCC? 

Además de la edad de esta paciente, ¿hubo algún otro motivo para pedirle la VCC o fue un simple screening?

Primer caso

Hola chicoss, acá dejo mi caso

Paciente sexo femenino 47 años, viene a la consulta acompañada de la hija por primera vez con el médico de familia para hacer controles. Es casada, tiene dos hijas, no refiere ningún antecedente familiar y personal relevante. No fuma, no toma alcohol y no refiere alergia.

S: Control de salud, sin ningún síntoma relevante.

O: Peso: 74kg

Altura: 1,48

BMI: 33,7

Presión arterial: 110/80

E: Control de salud

P: Análisis de sangre: hemograma, glucemia, colesterol total, HDL, VDL, creatinina, ionograma, uremia, hepatograma y mamografía.

Recomienda interconsulta ginecologica, bajar de peso y caminar 30 minutos al día.

Mi pregunta en este caso: ¿ La mamografía de cribado anual a partir de los 40 años reduce la mortalidad ?

Busqué algunos artículos y hay mucha controversia y discusión sobre el tema, acá les dejo una actualización de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria de 2014 que me pareció muy interesante. Haciendo un pequeño resumen recomienda mamografía de cribado cada 2 años para las mujeres de 50 - 74 años (ventana de edad que según metaanálisis de kerlikowske afirma que reduce la mortalidad) y la decisión de iniciar un cribado regular con mamografía cada 2 años antes de los 50 años debe  ser individualizada y tener en cuenta las características de los pacientes, incluyendo sus preferencias en cuanto a los beneficios y riesgos.

 http://www.papps.es/upload/file/PAPPS_2014.pdf

http://www.papps.es/upload/file/recomendaciones/2007/47-66_cancer.pdf

Bienvenidos!

Este espacio es para discutir pacientes.
Cada semana deberán elegir una consulta que hayan presenciado y les haya generado alguna duda.
Deberan presentar el paciente y la duda que haya surgido y entre todos, intentaremos responderla, utilizando la bibliografía.
Para presentar el caso, deberán redactarlo en el formato SOEP (Subjetivo, Objetivo, Enfoque, Plan) y luego presentar la pregunta.
A discutir se ha dicho!