Hola chicos! Les dejo mi primer caso.
S: Paciente masculino de 16 años que concurre por primera
vez a la consulta por control de salud. Viene con sus padres, la madre es
paciente también. Concurre al colegio, dieta variada, realiza actividad física.
O: Madre hipotiroidea. Cirugía de hernia inguinal en la
infancia (no recuerdo la edad).
E: Control de salud. Se observa buen entorno familiar.
P: Ante pedido del paciente de un laboratorio de rutina le
explico que no es necesario ya que es una persona sana y se sabe que hasta los
40 años no hay indicación de pedir estudios si el paciente es sano y no refiere sintomatología de algún tipo. Le doy mi teléfono, le explico que voy a ser su
médica de cabecera y que ante cualquier duda/inquietud/problema puede acudir a
este consultorio y que todo lo que hablemos entre nosotros sus padres no van a
estar enterados, salvo que su vida o la vida de terceros corra peligro alguno. Si no necesita acudir antes, nueva consulta en un año.
En la O puedo poner antecedentes familiares y personales? No había nada para
constatar porque la médica no le hizo examen físico ni había resultados de
estudios previos.
¿Hay evidencia que no es necesario pedir laboratorio de
rutina si el paciente es sano y asintomático? Si no es así, cada cuánto hay que
pedirlo?
¿Si el paciente solicita un laboratorio aunque se encuentre
sano y uno considera que no es relevante realizar el estudio, hay que pedírselo
de todos modos?
Excelente caso de debate Sofi!!!
ResponderEliminarCreo que eso va en la manera de cada uno de ejercer la práctica.
Por mi parte, comprendo quizás que la médica para no "gastar" recursos y tiempo del paciente en un procedimiento donde lo más probable es que el resultado sea un laboratorio normal, no pedirle nada tenga lógica. A mi, quizás, me gustaría tener algunos datos basales para corroborar el estado "normal" del paciente.
Está de más decir que pedidos de laboratorios generales "normales" abundan en todo tipo de consultas y que se han generalizado de una manera asombrosa, hasta a veces sin criterio, sólo automáticamente; y que el mismo paciente exige al menos que le "pidan un laboratorio".
Ante la presión del paciente también, para mí, depende de cómo sea el mismo. A veces se sabe que son pacientes complicados a los que es mejor mantener "contentos" y un albo de rutina no implica mucho. A pesar de eso creo que el paciente debería confiar en el criterio de su médico si no cree necesario algún procedimiento, aunque está en todo su derecho el interactuar y participar en la toma de decisiones.
Cada paciente según su edad, habitos y conductas presentan distintos riesgos; por ahi no es charla de 1 era consulta, pero en esta población ( Masculino adolescente) las principales causas de morbimortalidad son los ACCIDENTES de trafico . Hay que preguntar sobre el uso de cinturón de seguridad y concientizar, el uso de drogas de recreación (alcohol, marihuana, cocaina, lsd, etc) explicar el riesgo de todo estupefaciente y hablar sobre adicciones y sobre todo, enfocar la consulta a las INQUIETUDES que al chico le vayan surgiendo, algo que lleva tiempo y confianza. Y por ultimo, las relaciones sexuales: Educar sobre riesgos y como protegerse. No olvidarse mirar el calendario de las vacunas!
ResponderEliminarVuelvo a repetir, es mucho y ambicioso querer abarcar esto en una primera consulta, pero es lo que hay que abarcar en la población sana de esta edad.
Aca busque en la US preventive service task force , las recomendaciones para los adolescentes: Cada paciente según su edad, habitos y conductas presentan distintos riesgos; por ahi no es charla de 1 era consulta, pero en esta población ( Masculino adolescente) las principales causas de morbimortalidad son los ACCIDENTES de trafico . Hay que preguntar sobre el uso de cinturón de seguridad y concientizar, el uso de drogas de recreación (alcohol, marihuana, cocaina, lsd, etc) explicar el riesgo de todo estupefaciente y hablar sobre adicciones y sobre todo, enfocar la consulta a las INQUIETUDES que al chico le vayan surgiendo, algo que lleva tiempo y confianza. Y por ultimo, las relaciones sexuales: Educar sobre riesgos y como protegerse. No olvidarse mirar el calendario de las vacunas!
Vuelvo a repetir, es mucho y ambicioso querer abarcar esto en una primera consulta, pero es lo que hay que abarcar en la población sana de esta edad.
Aca busque en la US preventive task force las recomendaciones para los adolescentes http://www.thecommunityguide.org/adolescenthealth/index.html
Hay muchas más cosas: Como encarar la obesidad, la violencia tanto en la familia como en el colegio, el cese del tabaco, la actividad fisica, etc
Interesante la discusión.
ResponderEliminarPor un lado, si pedir un laboratorio cuando no está indicado. Qué problemas puede acarrear esto, más allá de la mala utilización de recursos?
POr otro lado, yo me pregunto, por qué no hubo examen físico? Qué estaría recomendado a esta edad?
Estoy de acuerdo con Tomás, que propone otras prácticas preventivas más útiles que el rastreo de enfermedades metabólicas en esta edad. Además de la prevención de accidentes y preveción de ETS; está recomendado alguna otra práctica ? (la USPSTF los puede ayudar)
Los antecedentes personales y familiares se ponen en problemas crónicos inactivos (los familiares) y resueltos (los personales), pero si te los refiere el paciente los podés poner en S.
ResponderEliminarPedir laboratorios a pacientes sanos asintomáticos sin riesgo y sin indicación justificada puede resultar en hallazgos bioquímicos que, una vez encontrados, obligan al médico a continuar su estudio. Si el paciente tiene suerte (o mala suerte) ese hallazgo termina significando algo y se arriba a la detección de ALGO significante para la salud del mismo. En muchos otros casos, ese hallazgo es apenas una variación interindividual totalmente fisiológica pero que, como no entra en el rango promedio de valores esperados, desencadena una sucesión de estudios diagnósticos innecesarios y genera en el paciente estudiado una sensación de malestar e inseguridad, cuando menos, y todo para terminar confirmando lo que el médico de cabecera suponía de entrada: el paciente era un paciente sano.
Prácticas recomendadas en adolescentes: según USPSTF:
- Medición de TA: recomendación grado I, no por los daños del proceso de toma de TA sino por los posibles falsos positivos y consecuentes estudios secundarios y tratamientos innecesarios. HTA es por encima del percentilo 95 de edad, talla y sexo (no peso).
- Screening de trastorno depresivo mayor: recomendación grado B en edades 12-18 años.
- Intervenciones para reducir el uso de drogas: recomendación grado I. Las intervenciones puede interferir con la relación médico-paciente y la confianza que el paciente tenga en el médico, sacarle tiempo a otras intervenciones más efectivas, causar ansiedad en el paciente o incluso, paradójicamente, aumento o comienzo de uso de sustancias. Sí está recomendado el screening para uso de drogas ilíticas, pero si se detecta el mismo, se debe derivar al paciente a un especialista. No está claro si el médico generalista debería ser el encargado de las intervenciones para tratar esa adicción.
- Screening de obesidad y trastornos alimentarios: recomendación grado B en mayores de 6 años. Peso, talla, BMI y percentilos de BMI (obesidad es mayor o igual al p95 y sobrepeso es del p85 al p94), hábitos alimentarios, actividad física.
- Intervenciones para prevenir el uso del tabaco: recomendación grado B. Educación, consejo.
Bien Guido por tu aclaración sobre dónde escribir los antecedentes.
ResponderEliminarLo que mencionas sobre pedir estudios no recomendados, implica 2 conceptos que suenan similares pero no lo son: FALSOS POSTIVOS (Estudios positivos en pacientes sanos) y SOBREDIAGNOSTICO (detección de patología, en pacientes en los que no les cambia la sobrevida). Les suena esto?
Sin duda, pedir estudios de más, aumenta la chance de encontrarnos con Falsos positivos y con el sobrediagnóstico (y de este último nunca nos vamos a enterar, porque es un concepto poblacional!). Esto aumenta costos en salud, y sin duda la angustia de los pacientes, "etiquetarlos", "enfermarlos" y exponerlos a situaciones que no son inocuas (radioación, biopsia, cirugia). Con lo cual, antes de empezar cualquier cascada diagnóstica, es importante ser criterioso con lo que solicitamos.
Se que esto lo escucharon hasta el hartazgo. Pero les propongo que cuenten cuántas cosas ven que se piden de mas, en lo que queda de la semana y hagamos un "censo", de qué es lo mas salidor!
Coincido con los chicos en que el hecho de que para pedir un laboratorio es necesario ser criteriosos. Es verdad que hay riesgo de sobrediagnósticos y de aumentar el malestar en los pacientes cuando la mayoría de las veces el paciente es sano. Sin embargo, coincido con Nai en que muchas veces los pacientes imponen cierta presión y con el afán de no volver la relación médico paciente conflictiva, el médico solicita el estudio para conformarlos. Pero para esto, es necesario que el médico se desenvuelva de manera clara, explicándole que es innecesaria la realización del estudio. Opino que cuando explicamos de manera correcta y hacemos entender al paciente, muchas veces podemos cambiar su punto de vista y lograr que confíen en nuestro criterio.
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