Hola chicos, les paso mi caso
Problemas crónicos activos:
- HTA
-DBT (hace ya 2 años)
S: paciente de 65 años, refiere buen estado general y solo concurre a la consulta por control de salud y devolución de exámenes de rutina por su diabetes. Se muestra muy responsable respecto a su enfermedad.
O: TA 123/82. Exámen físico normal. El laboratorio informa una HbA1c de 7.1% y una glucemia de 137. La paciente desde su diagnóstico ha logrado mantener los niveles de glucemia y HbA1c mediante dieta adecuada y actividad física (natación).
E: Empeoramiento de su dbt, infracción de la dieta, realización de actividad física insuficiente.
P: Repetir laboratorio y traer a la semana.
Dudas: - es posible que, cumpliendo la paciente con las indicaciones estrictas, su dbt haya empeorado y no logre controlar sus glucemias?
- alcanza con sólo un valor más alterado (2 en total) para diagnosticar que no es suficiente el tratamiento?
- cuándo se piensa en recurrir a fármacos (metformina)? se lo hace sólo si la glucemia está mal? porque la HbA1c es de 7.1%
-se podrá ver algún cambio en el laboratorio recién transcurrida sólo 1 semana?
No tiene valores horribles sino apenas por encima de los targets buscados (glucemia en ayunas menor a 130 y A1C menor a 7%). Si durante los últimos dos años había logrado mantener dichos parámetros dentro de valores aceptables únicamente con los lifestyle changes (educación, dieta, actividad física, pérdida de peso) es de esperar que estos valores no se deban a una trasgresión dietaria sino a un avance de la diabetes. Se podría repetir el laboratorio como se pidió en este caso pero si solamente la glucemia estuviera alterada. La A1C de 7,1% nos habla de que la diabetes se ha estado descontrolando al menos durante los últimos 3 meses (poco se afecta por alguna que otra trasgresión dietaria cercana al día de la toma de la muestra) por lo que no encuentro mucho sentido en esta indicación del médico. Con estos valores se está en condiciones de sumar a la dieta y el ejercicio una monoterapia farmacólogica, que habitualmente consiste en metformina debido a su seguridad, eficacia, bajo costo y posible protección contra eventos cardiovasculares. Frente a intolerancia (gastrointestinal, acidosis láctica) o contraindicación, se podrá instaurar terapia con alguno de los secretagogos o incluso insulina basal, pero siempre se intenta comenzar “con lo más tranquilo” para ver si esto es suficiente al menos por este momento para controlar la enfermedad. La conducta con la metformina es recetarla por tres meses y repetir el laboratorio. Se espera que en estos tres meses de tratamiento el paciente logre controlar su enfermedad y esto se refleje en valores de A1C menores a 7%. Si esto ocurre, deberá continuar con la metformina. Si no ocurre, se deberá instaurar una terapia dual (metformina + sulfonilureas / tiazolidinedionas / inhibidores de DPP-4 / inhibidores de GLP-1 / inhibidores de SGLT2 / insulina basal).
ResponderEliminarles dejo al guía actualizada de la ADA:
http://professional.diabetes.org/admin/UserFiles/0%20-%20Sean/Documents/January%20Supplement%20Combined_Final.pdf
Gracias Guido por tus aportes, nos das un lineamiento bastante claro por donde seguir.
ResponderEliminarEntiendo que la duda de Naiara viene por el lado de, qué hacemos con este paciente, que está en el límite de las metas? Qué harían si fueran los médicos de este paciente?
ResponderEliminarEn mi opinión, coincido con Guido en cuanto a que los valores obtenidos se deban a un avance de la enfermedad.
En el manejo de la hipoglucemia, el tratamiento farmacológico sólo debería incorporarse cuando no se logra alcanzar la meta deseada mediante la actividad física, el plan alimentario y el descenso de peso.
En este paciente, que está al límite de las metas, la recomendación más habitual es la de esperar entre uno y tres meses para agregarle una droga hipoglucemiante. El primer paso, consiste en indicar una sola droga. La elección de la misma, depende del peso del paciente y de la presencia de dislipemia.
La metformina es la droga de elección en pacientes obesos y con dislipemia. La dosis inicial es de 1 g por día repartidos en 500 mg con el almuerzo y 500 mg con la cena. Las SU son las drogas de elección en pacientes con peso normal. Una vez comenzado el tratamiento farmacológico, se debe controlar al paciente cada dos semanas con GA o enseñarle a realizar el automonitoreo.
Si el paciente, luego de la administración de metformina, no logra disminuir los valores de la HbA1c, se instaura un tratamiento combinado con los hipoglucemiantes orales, sin llegar a utilizar dosis máximas de una droga. El tratamiento combinado más utilizado es la asociación de metformina y SU. Se recomienda comenzar con dicho tratamiento, si luego de tres meses de monoterapia más TNFH no se logra llegar a las metas.
http://www.diabetes.org/es/
Estoy de acuerdo con lo que dice Guido y Florencia en relación a los articulos que buscaron.
ResponderEliminarSi fuera yo la médica del paciente, le explicaría el tema de que por las alteraciones que hay en el laboratorio ya no sirve controlar la enfermedad sólo con el ejercicio y la dieta, lo que tendríamos que hacer ahora es continuar con ejercicio, dieta estricta, agregar un fármaco (metformina) y pedir nuevo laboratorio a los 3 meses y pediría también interconsulta con endocrino.
Yo no comparto del todo que estos valores sean por un avance de la enfermedad, entiendo que puede ser una de las posibilidades, creo que es más probable causa de la infracción de la dieta y la actividad insuficiente de ejercicio (E de la evolución SOEP). Al ser un paciente ´´ muy responsable respecto a su enfermedad´´ ( S de la evolución) y al tener valores al limite me parece que el eje del tratamiento se basaría en la insistencia de los cambios de higiene: Encontrar la manera de que se adhiera a la dieta y de que realice ejercicio, la unica forma de llegar a estos dos objetivos es hablando con el paciente tratando de buscar soluciones en conjunto: Para la dieta hay que ver que come y que le gusta, no estaria mal en todo caso interconsultar con nutrición y sobre el ejercicio hay que ver cual realiza o realizó en su vida.
ResponderEliminarVolviendo a la opción de iniciar tratamiento farmacologico, los datos del laboratorio lo justifican y este tratamiento debe ser con 1 droga: Sulfonilureas o metformina. Hoy en dia la metformina se utilizan mas como monodroga que las sulfoniureas y tienen el plus de ayudar en la disminución del peso, pero ambos grupos de dorgas tienen el mismo efecto ( , the efficacy of metformin is in the same range as that observed for monotherapy treatment with sulfonylureas:
Oral and Injectable (Non-insulin) Pharmacological Agents for Type 2 Diabetes, Joseph L. Evans, Ph.D., Börk Balkan, Ph.D., and Robert J. Rushakoff, M.D.
Para concluir, cualquiera de los 2 caminos a seguir ( Insistir en habitos dieteticos vs iniciar tratamiento con monodroga) están a mi punto de vista justificados, si decidimos seguir el primero debemos focalizarnos en la educación del paciente ( o reeducación) y controlarlo con el tiempo.
Importante el giro que da Tomas en la discusión.
ResponderEliminarYo tampoco creo que se deba a la progresión de la enfermedad (estamos hablando de HbA1c de 7.1, para meta de 7!) y estoy de acuerdo con que trabajaria en reforzar estilos de vida y ver que pasa.. tal vez en unos meses, si los valores siguen iguales, ahí pensar en la metformina.
De todas formas, y más allá de nuestra opinión, sería importante informar a la paciente sobre ls opciones y que ella pueda elegir.
Sería importante conocer las glucemias anteriores y las que llevaron al diagnóstico de diabetes para ver entre qué glucemias se manejaba la enfermedad sin tratamiento. Una A1C alterada habla de al menos tres meses de "algo", una trasgresión dietaria según ustedes, y creo que eso debería reflejarse en una glucemia más alta que 137.
ResponderEliminarY discrepo en otra cosa que dijo Tomás. Siempre es mejor comenzar con metformina porque al no ser secretagogo no tiene hipoglucemia entre sus eventos adversos, a diferencia de las sulfonilureas, por lo que NO tendrían el mismo EFECTO, tal vez la misma eficacia?
No entendi lo de la relación entre HbA1c y glucemias en ayuno mayores.. Qué valores esperarías? Como se explica los valores de esta paciente.
ResponderEliminarEstoy de acuerdo con vos Guido, metformina como 1ra elección y más aún en pacientes obesos.