S: Dorsalgia de 20 dias de evolución, la asocia a una acción en particular ( trepando en un arbol), relata haber sufrido del ciatico casi toda su vida laboral.
O: Al examen fisico puño percusión bilateral negativa, no refiere dolor a la palpación abdominal, auscultación pulmonar sin particularidades, maniobras de lasegue negativa. Al tocar la espalda refiere leve dolor.
E: Dorsalgia de probable causa muscular.
P: RM, antiinflamatorios cada 8 hrs ( paracetamol), recomienda realizar yoga o natación.
Mi preguntas son las siguientes.
¿ A que pacientes que consultan por una dorsalgia/lumbalgia se les debe pedir una RM?
¿Cuál es el OR, sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnostico de la causa de lumbalgia ( Para decirlo de una manera más sencilla: Que tanto podemos confiar en esta herramienta para encontrar la causa del dolor)
¿ Existe evidencia de que la kinesiologia, RPG, yoga, natación o demás actividades sirvan para el tratamiento de la lumbalgia?
¿ Y sobre los farmacos? ¿ Cuál usar y en base a qué decidirse? ¿ Aines o opiodes?
Y por ultimo, ¿ Le hubiesen pedido una RM a este paciente?
Según la Sociedad Argentina de Radiología sólo se les debe pedir una RNM a los pacientes con dorsalgia en los que se sospeche una enfermedad degenerativa, a los pacientes con lumbalgia crónica sin signos de infección o neoplasia (también pensando en algo degenerativo), o a los pacientes con lumbalgia con características potencialmente preocupantes, como:
ResponderEliminar• Aparición < 20 o > 55 años
• Trastornos de la marcha o disfunción
esfinteriana
• Anestesia en silla de montar
• Abolición grave o progresiva de la movilidad • Disfunción neurológica generalizada
• Antecedentes de carcinoma
• Malestar sistemático
• VIH
• Adelgazamiento
• Toxicomanía i.v.
• Tratamiento corticoesteroideo
• Deformidades estructurales
• Dolor no debido a causas mecánicas
Con respecto a los otros posible tratamientos, como el yoga o la natación, no sé el detalle de los números pero me parece lógico que actividades que te ayuden a generar masa muscular (especialmente en la espalda), a trabajar el equilibrio pero sin un impacto directo y dañino sobre las articulaciones ayude a adquirir una espalda más fuerte.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25401042
sobre nuestro paciente, no esoy segura de si le hubiera pedido o no una RNM, quizás hubiera probado con los analgésicos a ver si paliaban el dolor, por si es solo dolor muscular, pero si persiste sería mejor ver toda la parte musculoesqueletica con una RNM seguro.
En cuanto a la primera pregunta, encontré las mismas indicaciones para resonancia que la compañera.
EliminarCon respecto a la realización de yoga, según varios autores, el enfoque mental del yoga podría ayudar a la gente a relajar sus músculos y a aliviar su estrés mental.
Por otro lado, el reposo está contraindicado, pues debilita y atrofia la musculatura de la espalda, debiéndose de restringir por este motivo a no más de 2-3 días y cuando sea absolutamente necesario. Por el contrario, el ejercicio físico ha demostrado su eficacia a la hora de proteger contra la lumbalgia, contra el dolor asociado a la misma, de favorecer la recuperación en los procesos que se han cronificado y disminuir las recidivas.
Con respecto a realizar natación, generaría beneficios debido a la posibilidad de reducir el efecto de la gravedad y la resistencia al movimiento. Además mejora la postura y la movilidad de la columna con lo que mejora también la función y la eficiencia de la misma.
En cuanto a los fármacos, el paracetamol y los AINE son los fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Como segundo escalón se puede recurrir a la asociación de paracetamol más un opioide débil (codeína o tramadol) o a la asociación de un AINE y un miorelajante.
En el caso de esta paciente, coincido con Nai; no hubiera pedido resonancia en un primer momento. Hubiera administrado analgésicos y esperaría cómo evoluciona. En caso de no evidencia de mejora, hubiera pedido RNM.
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-iberoamericana-fisioterapia-kinesiologia-176-articulo-efectos-hidroterapia-el-dolor-lumbar-13115491
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=39112
http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=10&art=05
Gracias NAiara y Florencia por sus aportes.
ResponderEliminarTomás, es dorsalgia o lumbalgia? Qué encontraste vos sobre tus preguntas?
Este episodio fue una dorsalgia, pero mis inquietudes se aplican tanto para las dorsalgias como para las lumbalgias
EliminarCon respecto a las actividades que sirven, encontré información sobre la acunpuntura ( consistently supported acupuncture as an adjunct to conventional care in the treatment of LB: Acupuncture for Low Back Pain: An Overview of Systematic Reviews
EliminarLizhou Liu, 1 , * Margot Skinner, 1 Suzanne McDonough, 2 Leon Mabire, 1 and George David Baxter, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4364128/)
Encontré una terapia complementaria y alternativa para el dolor cronico lumbar, proloterapia (Prolotherapy in Primary Care Practice
David Rabago, MD,corresponding author Andrew Slattengren, DO, and Aleksandra Zgierska, MD, PhD, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2831229) Es interesante destacar que en el hospital y en el servicio de MF existe un area de medicina musculoesqueletica donde se realiza proloterapia (http://www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafamiliar/index.php?contenido=ver_curso.php&id_curso=12621)
Y en este articulo (Which physical activities and sports can be recommended to chronic low back pain patients after rehabilitation?
Ribaud A1, Tavares I, Viollet E, Julia M, Hérisson C, Dupeyron A.)
encontré una lista de actividades deportivas recomendadas para la rehabilitación de la lumbalgia : Of the 2583 initially identified articles, 121 articles were analysed: Los deportes como natación, caminar, andar en bicicleta practicados a una intensidad moderada, ayudan a controlar el dolor; no se encontró suficiente evidencia para evitar recomendar actividades fisicas. Por ultimo recomienda que otras actividades como tenis,gimnasia, artes marciales golf y correr se realicen a una baja intensidad . http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24140440
Sobre cuando hacer o no una RM, me leí una guia de la asociacion americana de medicos de familia (http://www.aafp.org/afp/1999/1115/p2299.html)
EliminarPlain radiographs are not recommended for the routine evaluation of acute low back pain within the first month unless a finding from the history and clinical examination raises concern (Table 4)
TABLE 4
Selective Indications for Radiography in Acute Low Back Pain
Age > 50 years
Significant trauma
Neuromotor deficits
Unexplained weight loss (10 lb in six months)
Suspicion of ankylosing spondylitis
Drug or alcohol abuse
History of cancer
Use of corticosteroids
Temperature ≥ 37.8°C (100.0°F)
Recent visit (within 1 month) for same problem and no improvement
Patient seeking compensation for back pain
Similar a lo que subió Naira.
Dolor tanto en columna dorsal como lumbar sin evidencia de traumatismo, ni signos de infección o neoplasia no está indicado de manera sistemática en un primer momento realizar una RM.
ResponderEliminarhttp://www.aac.org.ar/imagenes/guias/guia_solic_diag_x_imagenes.pdf
Le preguntaría al paciente cual es su trabajo para ver si eso puede estar incidiendo en su dolor. Al igual que las chicas no pediría RM en esta primera consulta. Indicaría tratamiento sintomático (ejercicio, no reposo, aines) y lo citaría nuevamente para ver como evoluciona.
La RM puede estar indicada si persiste el dolor local, hay dificultades en el tratamiento o presenta síntomas piramidales.
Esto es un poquito largo pero me gustó: http://www.institutferran.org/dorsalgia.htm
EliminarLa contractura muscular como causa del dolor de espalda alto:
En estos casos, la contractura aparece esencialmente cuando se exige al músculo un trabajo superior al que puede realizar, ya sea intenso y puntual - por ejemplo, un esfuerzo excesivo- o mantenido y menos intenso - por ejemplo, mantener unas horas una postura inadecuada -.
Por otra parte, algunas anomalías de la columna vertebral o desequilibrios de la musculatura favorecen que unos grupos musculares estén trabajando constantemente más de lo necesario, lo que les predispone a contracturarse.
Eso mismo ocurre cuando falta potencia a la musculatura y se le exige que realice esfuerzos que exceden su capacidad. Algunos estudios científicos han demostrado que la musculatura paravertebral es simétrica; la del lado izquierdo y derecho tiende a ser similar con independencia de que el individuo sea diestro o zurdo. En pacientes que han sido operados de la espalda, o que han padecido dolores de espalda de forma crónica, la musculatura paravertebral puede atrofiarse hasta en un 80 por ciento con respecto a la del lado sano, facilitando un reparto asimétrico de las cargas, la sobrecarga muscular o discal y la aparición de nuevos episodios dolorosos.
En ese tipo de situaciones es fundamental hacer el ejercicio adecuado para cada caso específico, con el fin de contrarrestar esa tendencia y evitar la repetición de las crisis.
La contractura muscular causa dolor de espalda por varios mecanismos:
La contractura de un músculo activa directamente los nervios del dolor que están en él, desencadenando dolor de espalda. Además, el músculo contracturado puede comprimir la arteria, disminuyendo su riego sanguíneo. En esa situación se forma un círculo vicioso, porque el músculo con menos riego tiende a contracturarse más fácilmente y, además, la falta de sangre activa más los nervios del dolor. El estrés o la ansiedad producida por el dolor continuo, mantiene la contractura y así sucesivamente.
Si esa situación se mantiene un período prolongado o se repite con frecuencia, el músculo se contractura cada vez con mayor facilidad. En esa situación, hacer el ejercicio físico adecuado es fundamental para romper la tendencia.
Debe evitarse la sobremedicación y la realización de pruebas médicas más allá de lo razonable, ofrecer soporte psicológico cognitivo y evitar los movimientos que favorecen el dolor. La inactividad está desaconsejada.
No está recomendado el estudio imagenológico inmediato de pacientes con dolor lumbar crónico no específico (sin causa traumática o neoplásica aparente y sin déficits neurológico) debido a que la evidencia muestra que no mejora el outcome que se logra en dichos pacientes con tratamiento estándar sin imagen. Las imágenes rutinarias frente a este motivo de consulta resultan en exposición a radiación innecesaria, mayores costos tanto para el sistema como para el paciente (dependiendo la cobertura, claro) y en hallazgos y tratamientos innecesarias que de otra manera no serían relevantes. Y lo importante es que la conducta de no pedir MRI a pacientes que por interrogatorio y examen físico no presentan banderas rojas ni factores de riesgo para causas potencialmente graves no aumenta la chances de no identificar pacientes con estas causas graves; no es necesaria una imagen para dividir las aguas, basta con interrogatorio y examen físico. Podría estar indicada una MRI en pacientes con lumbalgia subaguda o crónica inespecífica sin mejora tras la instauración del tratamiento estándar (analgésicos y ejercicios).
ResponderEliminarhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21214357
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17909209
Hay evidencia de que el ejercicio físico moderado (yoga, stretching, ejercicios de fortalecimiento de músculos espinales, quiropráctica), como terapia adicional sumada al tratamiento habitual (AINES), y comparado contra AINES solos sin ejercicio, reduce la intensidad del dolor y las limitaciones funcionales del dolor lumbar crónico no específico (no así el agudo) tanto a corto como a largo plazo.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20227641
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15867410
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19943573
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16365466
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23894731
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23246998
Así que sí, básicamente concuerdo con todo lo propuesto arriba. Pero me pareció importante buscar evidencia en trabajos publicados en pubmed y no solo en guías locales
Bien, parece que estariamos todos de acuerdo en no solicitar imagenes si no hay banderas rojas y que el ejericios tiene fuerte recomendacion.
ResponderEliminarQué discutieron en el ateneo sobre lumbalgia y paracetamol?